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生年月日*

20092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

性別

• 男性
• 女性
• その他

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入所希望日*

20242025 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月頃

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• 午前
• 午後
• 夜間
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